Hola chicos!
Ayer fui al consultorio de Medicina Familiar y vi a varios pacientes. La más interesante fue la que les conté hoy en la UDA. Asi que paso a contarselas:
Es una mujer de 32 años, casada y con 2 hijos. Según me comentó la medica, tuvo una faringitis por estreptococo en 2006, la cual fue tratada con penicilina, presentando (1 o 2 días después) un cuadro de artritis aguda bilateral de rodilla con edema y eritema de las mismas. Este episodio fue atribuido, en la guardia, a una reacción alérgica a la penicilina o al ibuprofeno que ella estaba tomando, por lo que fue derivada al alerególogo para que evalue la causa (la paciente nunca concurrió).
Hasta el día de la fecha, se ha encargado del cuidado de sus hijos, de su trabajo y ha presentado algunas faringitis esporádicas (algunas, aunque no todas, por estreptococo).
En diciembre de 2014 presentó otra faringitis, por lo cual consultó a la guardia, donde le realizaron un hisopado y constatan la presencia de estreptococo. La paciente no realiza tratamiento.
Pocos días después, la paciente presentó artralgias severas generalizadas, consultando en demanda espontánea de Traumatología. El traumatólogo, basado en sus ATC de faringitis estreptococcica, considera que la paciente puede tener Fiebre Reumática y solicita ASTO y FAN para su evaluación.
La paciente consulta con su médica de cabecera, para ponerla al tanto de la situación y pedirle su consejo.
S: Paciente que consulta para pedir consejería y evaluar conductas a tomar
O: TA 110/75
Peso: 78 kg
ASTO: positivos (en alto titulo)
FAN: positivos
ESR: elevada para sexo y edad
IgE para evaluar atopía: elevada (850)
E: Fiebre reumática?
P: Derivación a reumatología para evaluacion de posible F.R.
Derivación a alergología para evaluar atopia (IgE elevada) y alergia a penicilina
Control posterior a consultas con traumatologia y alergologia
Las preguntas que surgieron en base a este caso fueron:
1) Cuáles son los criterios diagnósticos de F.R. en adultos?
2) Cuál es la prevalencia de F.R. en adultos sin ATC de F.R. en la infancia?
3) Cuál es la prevalencia de faringitis estreptococcica?
4) Los ASTO, son útiles para evaluar la F.R.?
5) Son frecuentes las artralgias relacionadas a faringitis?
6) Se realiza hisopado en adultos? Cómo sería el algoritmo de estudio de una faringitis en ellos?
7) Cómo se trata la faringitis estreptococcica? Hay alternativas terapéuticas para los pacientes alérgicos a la penicilina?
Besoooos!
Ah! y una consulta: la médica de familia (despues de ver toda la info que busquemos) actuó correctamente? o debería haber realizado alguna otra cosa?
Hola Chicos! Hoy estuve buscando sobre los Criterios Diagnostico de Fiebre Reumatica, se les abajo lo que encontré, aclaro que no encontré diferencias muy claras para adultos o niños
ResponderEliminar- El diagnóstico se realiza en base a la clínica, mas la serología, sumado al laboratorio; se hace cuando se presentan dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. Los criterios utilizados son los de Jones y deben utlizarse solo en la fase aguda de la enfermedad
Criterios de Jones
CRITERIOS MAYORES:
• Carditis
• Policarditis
• Corea (mas frecuente en sexo femenino)
• Eritema Marginado
• Nódulos Subcutáneos
CRITERIOS MENORES:
• Fiebre
• Artralgias
• Malestar General
• Eritrosedimentación Elevada
• Proteínas C reactiva +
• Leucocitosis
• Intervalo PR prolongado
• Evidencia de Infección estreptocócica
a_ Aumento de Anticuerpos contra estreptococos: antiestreptolisina y otros.
b_ Cultivo Faringeo + para estreptococos grupo A.
c_ Escarlatina reciente.
Además de un examen físico cuidadoso (ruidos cardiacos, piel y las articulaciones), se toma muestras de sangre como parte de la evaluación, estas incluyen pruebas para infecciones recurrentes por estreptococo (ASO o anti ADNasa B), con un Titulo de Antiestreptolisina O elevados (mas de 333 U Todd en niños y 250 U Todd en adultos); es el procedimiento laboratorio más accesible y de menor costo.
Links:
http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista194/3_194.pdf
http://www.ser.es/practicaClinica/Criterios_Diagnosticos.php#fiebre
http://www.aibarra.org/Guias/7-4.htm
Saludos!
Hola Flor, con respecto a tu 2a pregunta, no fue facil encontrar la prevalencia en adultos. Se ve que esta poco estudiada en adultos sin historico de faringitis en la infancia/juventud. Lo único que encontré es un estudio hecho en 1950 durante una
ResponderEliminarepidemia es una base militar, que demostró una incidencia de 3% en adultos con faringitis por EBHGA no tratada. Se constató que si se da en adultos, la mayor parte de los ataques iniciales en los adultos ocurren al final de la segunda y a
principios de la tercera decada de vida. En raras ocasiones, los ataques iniciales se producen en la cuarta decada.
Pero por lo que seguí buscando, la FR es básicamente una enfermedad infantil con una media de 10 años, sin embargo hay estudios que dicen que 20% de
los casos ocurre en adultos.
Espero haber contestado tu pregunta.
Saludos
Links:
https://jaimebueso.files.wordpress.com/2008/10/fiebre_reumatica.pdf
http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista194/3_194.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3046187/
Hola chicos! Respecto a la pregunta de los ASTO, encontré lo siguiente:
ResponderEliminarEn primer lugar, hoy en día no existe un estudio en particular que diagnostique la presencia de FR, sino que el diagnóstico se realiza con la clínica (criterios mayores y menores que dijo Hiaggo arriba) más la demostración de una infección previa por SBHGA.
- Los ASTO son útiles en demostrar una infección previa e indican “verdadera infección” y no mera colonización (como el hisopado por ejemplo).
- Los niveles de ASTO varian con la edad, la estación del año y el país.
- Luego de una faringitis estreptococcica, los anticuerpos se elevan 7 a 10 días después de la infección inicial y alcanzan un pico a las 4-5 semanas (que coincide con la 2-3 semana del proceso de F.R. si existiera). Los títulos de anticuerpo declinan rápidamente en los próximos meses, aunque más lentamente a partir del 6to mes.
- Es por eso que es util tomar 2 muestras de ASTO cuando el diagnóstico de F.R. es sospechado (la 2da siendo a las 2 semanas de la primera).
- Algunos recomiendan pedir un segundo anticuerpo indicador de una infección previa por estreptococo en caso de que los ASTO fuesen negativos y la sospecha de FR alta. Los anticuerpos anti-estreptococco incluyen: anticuerpos anti-DNAasa B, antistrptokinasa, antihyaluronidasa.
Osea, los ASTO son utiles en detectar la exposición previa a SBHGA y ayudan en el diagnóstico de FR sólo si los síntomas están presentes. Si estos no estuvieran, solicitar ASTO únicamente no seria útil.
Fuentes:
http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-acute-rheumatic-fever?source=machineLearning&search=aso+t%C3%ADtulo&selectedTitle=1~83§ionRank=4&anchor=H11#H11
http://www.heartfoundation.org.au/SiteCollectionDocuments/Diagnosis-of-Acute-RheumaticFeverQuickRefGuide.pdf
http://emedicine.medscape.com/article/333103-workup
http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2012/09/06/cid.cis629.full
Hola chicos! Perdón que tarde en contestar, la verdad que me costó encontrar la respuesta a la pregunta que me toco, que no figura en el caso, así que la escribo acá:
ResponderEliminarEn pacientes adultos, con antecedentes de faringitis a repetición, positivos para SBHGA: ¿esta aumentado el riesgo de fiebre reumática?
No encontré nada muy especifico pero al parecer no, en los pacientes adultos el riesgo es muy bajo y el hecho de tener múltiples episodios no modificaría el riesgo de esta población.
Algo que si me parece importante destacar es que, una de las principales indicaciones para tratar con ATB a un paciente adulto con FAG positivo para SBHGA es que tengan antecedentes de FR (para disminuir el riesgo de recidivas).
Como venían diciendo se considera que el grupo de mayor riesgo y más vulnerable a sufrir FR se encuentra entre los 3 y 18 años de edad, en este grupo la presencia de una FAG obliga a los médicos a descartar si o si una infección por SBHGA.
Fuentes:
http://seq.es/seq/0214-3429/16/1/74.pdf
http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/rheufev_sp.cfm
http://www.actamedicacolombiana.com/anexo/articulos/03-1984-02.htm
http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=812
http://www.fundacionmf.org.ar/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=142
Patología aguda de la vía aérea superior. Profam.
Cecil, Medicina interna. 24a edición.
Algo con respecto a cuando tomar muestra de test rápido o cultivo en adultos:
ResponderEliminarEBH es el causal de aproximadamente el 5 – 15 %de los adultos que consultan con faringitis ( y se les realiza cultivo y da positivo), a pesar de esto la mayoria recibe tto atb empírico. Los criterios de Centor (exudados, linfadenpatias, ausencia de tos, fiebre) tienen un valor predicitivo negative razonable para excluir faringitis estreptococcica. O sea que es más útil en discriminar los pacientes que no necesitarían cultivo o atb en adultos. Varios estudios han demostrado la habilidad de esos criterios para predecir la faringitis por EBH, en uno muy grande que incluida 206.870 pacientes , 7 % con un criterio +, 21% con 2, 38 % con tres y 57 % con cuatro tenian test + para EBH ( usando test rápido + y cultivo + para los que habian dado negative el test rápido).
La sensibilidad del Test rápido es 70- 90 % y la especificidad es del 90 - 100 % para EBH .
Se considera que el cultivo es el Gold Standard para el diagnostio de las faringitis por EBH que se usa cuando el test rápido es negativo.
Se deberia realizar la búsqueda de EBH en los adultos de alto riesgo de tener infecciones severas como:
diabeticos mal controlados
immunocomprometidos
pacientes en tratamiento con corticoids crónicos
y en los casos en los que la prevencion de la transmission de EBH es muy importante:
adultos en contacto con niños mayores de 2 años con faringitis por EBH a repetición
o en epidemia o endemia de Fiebre Reumatica
El sobre tratamiento de la faringitis es la mayor causa de uso inapropiado de ATB
-Evaluation of acute pharyngitis in adults. UpToDate
Hola Flor, a mi me tocaba evaluar cual era la prevalencia de portadores de SBHGA en pacientes adultos. La verdad fue bastante difícil encontrar información donde se evaluara la portación en adultos. Te paso algunos de los datos que encontré en diferentes estudios:
ResponderEliminarEn un estudio multicéntrico de un año en la práctica general se investigó la tasa de portación asintomática en garganta de estreptococos del grupo A beta hemolítico. Fueron evaluados 2.626 pacientes, ninguno de los cuales había tenido dolor de garganta o cualquier otra enfermedad estreptocócica durante los tres meses anteriores.
La tasa de portadores SBHGA fue:
• del 2,2% sin sexo o variación dependiente de la temporada.
• del 10,9% en los pacientes de menos de o igual a 14 años de edad.
• del 2,3% en pacientes entre 15 y 44 años de edad.
• del 0,6% en los pacientes mayores que o igual a 45 años.
• Un adicional de 7,2% de los pacientes eran portadores de estreptococos beta hemolitico de los grupos B, C o G.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3909737
En otro estudio, también con el fin de investigar la tasa de portadores de SBHGA asintomáticos, se obtuvieron cultivos de garganta cada tres meses de 382 adultos asintomáticos y escolares durante un período de 2 años, en total 2.226 muestras. Además, se tomo muestra una vez de 300 niños asintomáticos de 4 años de edad.
• La tasa de portadores de estreptococos beta hemolítico fue de 19,4%; estreptococos del grupo A solo 5,0%.
• No hubo variación según la temporada.
• En los grupos de edad de 3 las tarifas de transporte de estreptococos del grupo A fueron de 0,8%, 5,9% y 11,3%, respectivamente, con la tasa más alta entre los niños de 4 años. Estreptococos del grupo A se encontraron significativamente más a menudo entre los niños de 4 años de edad que no asisten a las guarderías en comparación con los asistentes a dichas instituciones.
Este es interesante, pero solo pude acceder al abstract y cuando dice el porcentaje de portadores no aclara a qué grupo etario pertenece (pero alguno de los tres valores corresponde a adultos jaja)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3194709
En un estudio de un año en el Hospital Universitario de Enfermedades Infecciosas en Zagreb, Croacia se investigo la tasa de portación asintomática en la garganta de streptococo beta-hemolítico. Fueron investigados 1796 pacientes, ninguno de los cuales presentaba dolor de garganta ni signos y / o síntomas de una infección del tracto respiratorio.
El promedio de edad en los pacientes estudiado fue de 17,6 años (rango: 4 dias-89 años).
El numero de portadores en diferentes grupos etarios fue:
• Menores a 5 años: 38 (6,9%)
• 6-14 años: 44 (11.7%)
• 15-44 años:24 (3,2%)
• Mayores de 45: 1 (0,8%)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8243596
Saludos, Joaquin.
Hola Flor, con respecto al tratamiento la droga de primera elección para el manejo de la FAG por EBHGA en niños y adultos es la penicilina. El objetivo principal del tratamiento es eliminar S. pyogenes para acortar el período de enfermedad y evitar las complicaciones.
ResponderEliminar1. Penicilina V (FENOXIMETILPENICILINA) por VO. Adultos: 250.000 a 500.000 U cada ocho hs por diez dias Niños: 50.000 U/kg/dia (no superar la dosis de adultos)
2. Penicilina G benzatinica por via IM. Adultos una sola dosis de 1.200.000 U. Niños: una sola dosis de 50.000 U/kg (no superar la dosis de adulto)
Se han observado recurrencias y fallas en el tratamiento de faringitis estreptocócicas con penicilina, lo que se atribuye a varios factores: no cumplimiento del tratamiento, mala absorción de la droga, persistencia del germen en las criptas amigdalinas, defectos inmunológicos, producción de beta-lactamasa por otras bacterias de la orofaringe (H. influenzae, M. catarrhalis, bacterias anaerobias), que inactivan a la penicilina.
En los pacientes alérgicos a la penicilina, los macrólidos de primera y segunda generación (eritromicina, claritromicina, azitromicina) constituyen alternativas validas de tratamiento. Los beneficios terapéuticos de ambas generaciones de macrólidos son similares, pero los de segunda generación tienen mejor tolerancia digestiva y posología más cómoda.
Como se ha descrito resistencia primaria del EBHGA a los macrólidos se desaconseja su uso como drogas de primera línea, salvo para pacientes alérgicos a la penicilina.
Esquemas alternativos:
Amoxicilina Adultos: 750mg por día, una sola toma diaria por 10 días Amoxicilina / Ac clavulánico Adultos: 500mg cada 8hs por 10 dias Niños: 40 mg/kg/día cada 8hs por 10 días
Eritromicina Adultos: 500mg cada 6hs por 10 dias
Claritromicina Adultos: 250mg cada 12hs por 10 dias Niños: 7.5mg/kg/dia cada 12hs por 10 dias
Azitromicina Adultos: 500mg/dia una sola toma diaria por 5 dias Niños: 10mg/kg/dia una sola toma diaria por 5 dias
Saludos, Fer