Hola chicos ¿Cómo están? Esta semana como todos ustedes también
estuve rotando por medicina familiar, vi solo una paciente pero me llamo la atención
su historia. Paso a contarles:
Paciente de sexo femenino, 24 años de edad, sin antecedentes relevantes, en pareja hace 5 años, no utiliza ningún método anticonceptivo. Ciclos
menstruales irregulares desde los 13 años. Hace 6 meses se le
diagnostico una infección por clamidia, que cursaba asintomática y para la cual
no recibió tratamiento. Actualmente con deseos de ser madre.
S: Concurre a la consulta para la realización de PAP por
control y toma de muestra para descartar infección por clamidia.
Refiere que “está preocupada” porque nunca quedo embarazada
a pesar de no utilizar métodos anticonceptivos con su pareja.
O: Examen físico normal.
Peso: 62.5 kg.
E: PAP macroscópicamente normal.
P: Ex: Se le explica a la paciente
que el resultado del PAP está disponible en un mes aproximadamente, pero que al
examen macroscópico se observa todo normal. Con respecto a la infección, en el
caso de ser positivo el resultado del estudio se le solicitará que regrese a la
consulta y deberá recibir tratamiento tanto ella como su pareja.
Posteriormente, y si la paciente
se encuentra en condiciones, se podrá trabajar con la misma para hacer hincapié
en la búsqueda del embarazo.
Mis dudas son las siguientes:
1)
¿Puede decirse que esta paciente es INFÉRTIL?
2)
¿Es posible que la paciente no quede embarazada
como consecuencia de la infección por Clamidia? ¿o les parece que tiene algún otro trastorno que sea el responsable de la infertilidad?
3) ¿ No sería importante descartar otras enfermedades de transmisión
sexual?
4) ¿Esta paciente no debería haber sido tratada para la infección por clamidia una vez recibido el diagnostico?
4) ¿Esta paciente no debería haber sido tratada para la infección por clamidia una vez recibido el diagnostico?
Lau, con respecto a tus preguntas:
ResponderEliminarEsta paciente, desde el punto de vista clínico es infértil, debido a que el diagnóstico de infertilidad se hace cuando una pareja no logra concebir el embarazo luego de un año de relaciones sexuales sin protección y tu paciente ya lleva 5 años sin protegerse. De todas formas algo que a mi me hace un poco de ruido es que para el diagnóstico se deja por entendido la intención de quedar embarazada, por lo que antes de clasificarla como infértil habría que ver cuales son las practicas sexuales de la mujer ya que el deseo de embarazo es reciente.
Con respecto a la infección por clamidia, según la info que vi, de las personas que tienen la infección el 70% no tiene síntomas. Dejada sin tratar, la infección puede evolucionar a una Enfermedad Pelvica Inflamatoria que en ciertas mujeres tampoco presenta síntomas, para luego producir cicatrización a nivel de las trompas de Falopio, dando así infertilidad (Infertilidad de Factor Tubarico). De las mujeres infectadas sin tratamiento, 10-15% tendrá una EPI que terminará causándoles infertilidad. Es por esto que actualmente la CDC recomienda screening anual de clamidia y gonorrea en todas las mujeres sexualmente activas menores de 25 años , así como las mujeres de edad con factores de riesgo tales como nuevas o múltiples parejas sexuales , o una pareja sexual que tiene una infección de transmisión sexual .
Mas alla de que la infección podría ser la causa de la infertilidad, sería importante ver que ocurre durante el ciclo de esta mujer que es muy irregular, y ahora no sabemos su altura, pero, suponiendo que es una mujer muy alta y pesa 62kg podría estar por debajo de su peso.
Ya sabemos que la presencia de una ETS aumenta la probabilidad de tener otra ETS, por lo que si se debería evaluar la presencia de otras enfermedades.
Con respecto al tratamiento. Esta paciente debería haber recibido tratamiento. Según el CDC, toda paciente con una prueba + debe realizar tratamiento a la brevedad, ya que demoras en recibir el tratamiento clamidia se han asociado con complicaciones.
Es importante recordar también que se debe tratar a ambos miembros de la pareja.
Hola Lau!
ResponderEliminarEstuve buscando un par de cosas! Me parecio interesante el caso
Joaquin hay info mia que se repite con la tuya!! perdon! pero ya estaba armando la respuesta antes de que postees jaja
1) Según lo que leí, SI podría considerarse que la paciente presenta un problema de fertilidad, ya que:
- La infertilidad se define como: la incapacidad de completar un embarazo después de un tiempo razonable de relaciones sexuales sin medidas anticonceptivas.
- El “tiempo razonable” para la OMS y la ESHRE es un plazo mínimo de 2 años para que ocurra un embarazo; si éste no ocurre después de ese tiempo, la pareja es considerada infértil.
- Pero, la mayoría de los médicos estudian a una pareja luego de 1 año de intentos de embarazo fallidos.
A pesar de que no sabemos hace cuánto tiempo la mujer está buscando embarazo (que por lo que nos dijiste parece ser hace tiempo), creo que podemos considerar que existe un problema.
(http://www.scielo.org.co/pdf/rcog/v54n4/v54n4a03.pdf)
2) Las causas de infertilidad son múltiples y pueden depender tanto de la mujer (anovulación, hiperprolactinemia, hipogonadismo, poliquistosis ovárica, anomalías uterinas y tubáricas, etc.) como del hombre (disfunción eyaculatoria, varicocele, anomalías espermáticas, etc.)
Sin embargo, la infección por Clamidia puede ser causa de infertilidad. Así:
- La infección por clamidia puede causar enfermedad inflamatoria pélvica (la cual puede cursar asintomática o no) que puede causar daño permanente al aparato reproductor y, infertilidad o embarazo ectópico.
- Al ser una ETS, la pareja de esta mujer también puede estar infectadopor clamidia y, aunque se dé en pocos casos, los hombres pueden presentar esterilidad por dicha infección.
(http://www.cdc.gov/std/spanish/clamidia/chlamydia-factsheet-sp-april-2014.pdf)
3) Como vimos en Clinica, a todo paciente que presente una ETS se le debe descartar el resto!!
Es muy importante, dado que una ETS predispone a la infección por otras (sobre todo HIV).
Así, es necesario, si es posible, realizar los test correspondientes para: HIV, sífilis, VHB, VHC.
4) Algo que me pareció interesante es que el 75% de las mujeres y el 50% de los hombres no presentan síntomas de infección.
Sin embargo, si una persona no recibe tratamiento para la clamidia, se pueden presentar complicaciones.
- Las mujeres desarrollan EPI con eventual esterilidad, dolor pélvico crónico, embarazos ectópicos.
- Los hombres desarrollan infecciones uretrales y complicaciones, tales como hinchazón y dolor en los testículos.
POR ESO, la clamidia se trata con ATB (Doxiciclina por7 d ó Azitromicina UD).
Como el varón o la mujer con clamidia a menudo tiene Gonorrea asociada, el tratamiento debe darse conjuntamente. Así, el tto recomendado es Azitromicina UD + Ceftriaxona IM en UD.
Todos los compañeros sexuales deben ser tratados, incluso si no tienen síntomas para prevenir la trasmisión.
(http://www.msal.gov.ar/index.php/component/content/article/48/113-clamidia)
Ahí subi a los links lo del CDC y un artículo de Scielo sobre infertilidad que sería lo que buscamos los dos
ResponderEliminar:)
Genios! Gracias!!! Muy buenas sus respuestas, también estuve buscando algunas cosas para sumar a lo de ustedes.
ResponderEliminarLes escribo algunos datos de la paciente que veo que no quedaron muy claros:
1. Esta paciente está preocupada porque su suegra le dijo: “ Nena, no te parece raro que nunca hayas quedado embarazada”, a lo que ella responde: “siempre tuve problemas con mis ciclos menstruales, en unos días tengo turno con mi medica, se lo voy a consultar”.
2. Desde que se puso en pareja siempre desearon tener hijos. Como son una pareja joven no estaban muy preocupados - “que se dé cuando tenga que darse”- pero ella refiere que en el último tiempo “siente la necesidad de ser mamá”.
3. Nunca consulto específicamente por este tema, viene de problemas personales complicados ( su padre falleció hace unos meses, a ella la echaron de su trabajo, entre otras cosas) y recién ahora tiene tiempo para “pensar en ella y en su pareja”.
4. Niega tener relaciones sexuales fuera de la pareja.
5. Nunca se estudio la causa de sus ciclos irregulares.
Algo más de info:
-La evaluación de infertilidad se inicia generalmente después de un año de relaciones sexuales regulares sin protección en mujeres menores de 35 años y, después de seis meses de relaciones sexuales sin protección en mujeres de 35 años y más. Sin embargo, la evaluación puede iniciarse antes en las mujeres con ciclos menstruales irregulares o factores de riesgo conocidos para infertilidad, como por ejemplo: endometriosis, antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica, o malformaciones del tracto reproductivo, etc.
La OMS define a la infertilidad como una enfermedad, debido a que esta situación conlleva una gran cantidad de efectos tanto en la salud física como mental, emocional, psicológica, social y hasta religiosa en las parejas que la sufren.
La evaluación básica en primera instancia puede ser realizada por un médico de familia con experiencia o un obstetra-ginecólogo. El médico de familia en general, debe derivar a la paciente/ pareja a un especialista para un correcto tratamiento. A veces incluso, es necesaria la evaluación del caso en conjunto con endocrinología.
Un concepto importante es que la inhabilidad para la fertilidad o la concepción se pueden manifestar, bien por la dificultad para lograr un embarazo o bien por la incapacidad de llevar embarazos a término.
-Estamos de acuerdo en que la clamdia es una infección de transmisión sexual (ITS). Esto significa que la clamidia se transmite de persona a persona durante el contacto sexual y es por eso que hay que tener en cuenta que esto aumenta el riesgo de contraer otras ITS.
Como ustedes bien dijeron hay un porcentaje importante de pacientes que presentan una infección asintomática por clamidia y de esta manera contagian a sus parejas sexuales.
En el caso de que la infección sea sintomática se presenta de la siguiente manera:
En el hombre:
• Sensación de ardor al orinar.
• Secreción del pene o del recto.
• Dolor o sensibilidad en los testículos.
• Dolor o secreción rectal.
En la mujer:
• Sensación de ardor al orinar.
• Relación sexual dolorosa.
• Dolor o secreción rectal.
• Síntomas de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), salpingitis (inflamación de las trompas de Falopio) o inflamación del hígado similar a la hepatitis.
• Flujo vaginal o sangrado después de la relación sexual.
Como ustedes dijeron la infección por clamidia puede dar como consecuencia infertilidad, de manera que podríamos pensar que medica priorizó este diagnostico para descartarlo como posible causa, ni hablar de todo lo que implicaría que esta mujer quedara embaraza teniendo aún la infección.
-Todos los compañeros sexuales deben ser tratados, incluso si no tienen síntomas. Esto previene la transmisión de la infección recíprocamente!!!!!
-Cerrando, en esta paciente tendríamos que analizar correctamente las características de sus ciclos menstruales (ritmo, frecuencia, cantidad y duración) para conocer exactamente a qué se debe la “irregularidad”, lo que nos podría dar una respuesta de porque nunca quedo embarazada.
estos son los links, no me dejo subirlos ahora veo como los agrego! saludos
ResponderEliminarhttp://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-female-infertility?source=see_link#H1
http://pepsic.bvsalud.org/pdf/diver/v2n1/v2n1a11.pdf
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001345.htm
http://www.lahey.org/Departments_and_Locations/Departments/Ophthalmology/Ebsco_Content/Uveitis.aspx?chunkiid=121267
http://www.uichildrens.org/Adam/?/Spanish+HIE+Multimedia/5/000660
http://www.heartclinicofsanantonio.com/patient-information/health-library?chunkiid=122303