Hola chicos, el jueves fui a consultorio y solo vi 2
pacientes. La primera era una señora de 60 años que fue a consultar por
picaduras de mosquitos (luego de pasar un día en el campo sin repelente) y el
otro el que les voy a presentar. No tiene mucha complejidad, pero esta bueno
para repasar algunas cosas:
Se presenta a la consulta paciente de 20 años, sano, sin
antecedentes de importancia, que viene a control debido a que la semana pasada sufrió
una pérdida brusca y transitoria del conocimiento y del tono postural.
El paciente relata que antes de la caída se encontraba sentado.
Se paró, se “desperezó” y después de eso
se encontró en el piso. Se levanto rápidamente, sin ayuda y luego fue a la
guardia debido al golpe.
En la guardia lo vio un medico clínico que solicitó un ECG
de control.
El paciente viene a la consulta con el ECG. El mismo es
normal aunque el informe destaca la presencia de bradicardia (55lpm).
S: Paciente que viene a control.
O: TA 140/90mmHg, 10 minutos luego 120/70mmHg
Se auscultan 2 ruidos
en cuatro focos, silencios impresionan libres.
E: Sincope ortostatico. Descartar cardiaco.
P: Se solicita holter. Control al mes. Se recomienda tener
cuidado al cambiar de postura.
Hablando con la doctora ella dijo que los más probable es
que al ser un paciente joven y sano, y por el hecho del cambio de postura, se
trate de un Sincope Ortostático. Sin embargo, se solicita holter debido a la
bradicardia.
-¿Cuáles son otras causas de sincope?
-¿Que estudios se podrían pedir para evaluar un sincope?
-¿A qué edad el sincope se considera un factor de riesgo?
Hola fer, te voy contestando:
ResponderEliminarEn primer lugar me parece importante siempre que un paciente consulte por un cuadro similar a este distinguir sincope de otros procesos patológicos que producen perdida transitoria de la conciencia como epilepsia, hipoglucemia o un seudo-sincope psicógeno, entre otros.
1) El sincope puede ser clasificado en tres tipos:
I. Cardiogénico.
II. No cardiogénico.
III. De causa desconocida.
I) Cardiogénico:
- Mecánicas:
• Estenosis aortica, IAM, angina de pecho, disección aortica, miocadiopatía hipertrófica, mixoma auricular, estenosis mitral, etc.
- Eléctricas:
• Bradiarritmias: enfermedad del nodo sinusal, bloqueo AV de 2° y 3° grado, disfunción de marcapaso.
• Taquiarritmias: TF, FV, TSV con WPW, QT largo.
II) No cardiogénico:
- Mediado por reflejos:
• Vasovagal l neurocardiogénico.
• Situacional: tusígeno, miccional, defecatorio, deglutorio, neuralgia.
• Síndrome del seno carotideo.
- Hipotensión ortostática (en el caso de este paciente).
- Fármacos.
- Psicógenos.
- Neurológico.
- Metabólico.
2) Cuando evaluamos un sincope la presencia de cardiopatía estructural es el factor pronostico más importante de probabilidad de arritmias y riesgo de muerte.
La evaluación de un paciente con sincope es en primera instancia clínica.
Fundamental es un correcto interrogatorio y examen físico. Algo importante es que estos dos elementos diagnósticos (anamnesis y examen físico) sumados a la realización de un ECG permiten determinar la causa etiológica hasta en la mitad de los casos.
En este paciente que es joven y sano esta primera evaluación es fundamental y una causa muy frecuente es el sincope no cardiogénico ortostático, sobre todo a esta edad.
Hay otros estudios? Si, se pueden pedir una larga lista de estudios complementarios que podrían ayudarnos a determinar la causa etiológica.
De que va depender los estudios que pida?
- Edad
- Características del sincope.
- Antecedentes del paciente.
- Cardiopatía de base.
- Antecedentes familiares de muerte súbita.
Cuáles son estos estudios complementarios?
1- Laboratorio.
2- Radiografía de tórax.
3- Ecocardiograma.
4- Prueba del masaje del seno carotideo*.
5- Tilt test.
6- Prueba de adenosina.
7- Prueba de esfuerzo.
*prueba del seno carotideo: puede revelar bradicardias, bloqueos AV o pausas sinusales, pero este hallazgo no necesariamente refleja una relación causal.
3) Sobre esta pregunta no pude encontrar mucho al respecto pero si se lo consulte a un cardiólogo y me dijo:
“Según la edad del paciente vas viendo que estudios le pedís, en relación al riego no existe un punto de corte especifico pero obviamente en una persona adulta las causas suelen ser mucho más graves que en un paciente joven y hay que descartar lo cardiológico si o si, el manejo del paciente adulto es completamente diferente”.
Les dejo algunos ítems de otras cosas que me dijo el médico:
- En la mayoría de los casos la etiología del sincope no llega a determinarse.
- Las causas más graves a descartar, sobre todo en pacientes adultos, son las causas cardiológicas y neurológicas.
- De la parte cardiológica siempre se debe realizar una evaluación estructural del corazón con un eco doppler principalmente para descartar estenosis aortica, para evaluar función ventricular y daños. Por otro lado hay que evaluar la parte eléctrica para descartar arritmias que pueden ser desde bradicardias, bloqueos, hasta taquicardias severas.
La info la saque un poco del argente, del libro de clínica y de algunas páginas de internet ahora se las subo a los links.
Hola chicos!
ResponderEliminarLas causas de síncope son las mismas que puso Lau arriba. Econtré lo mismo pero creo que no vale la pena repetirlas en el post
:)
Despues, sobre la evaluacion de un sincope encontré algo distinto.
Osea me llamo la atención la Rx de Torax, porque no pude encontrar cuál es su utilidad en la evalución del sincope todavía, sobre todo cuando existen otros estudios que permitirían hacer el Dx más fácilmente.
Así, la evaluación SIEMPRE debería tener un interrogatorio y un E.F. adecuado (como puso lau). Se debería medir la frecuencia cardíaca y evaluar la presencia de hipotensión ortostática
(TA acostado y de pié). También se debería pedir un ECG para evaluar arritmias o alteraciones cardiacas.
Despues está bueno saber cuando se pide cada cosa, para evitar "pedir por pedir" y no saber qué hacer con los nuevos hallazgos inesperados:
- El laboratorio es de poca ayuda. Se debería realizar lo más cercano posible al episodio y cuando se sospechan causas específicas.
- Tilt test: útil en distinguir hipotensión ortostática por falla autónoma de aquella causada por una bradicardia mediada por un síncope neurógeno
- Masaje carotideo: en pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad del seno carotideo y en los > 50 años con sincopes a repetición de etiología desconocida
- Holter: en pacientes que presentan episodios sincopales frecuentes. Se recomiendan registradores externos para síncopes menos frecuentes
- Ecocardiograma: en pacientes con historia previa de disfunción cardiaca, con alteraciones cardíacas en el E.F. o con alteraciones en el ECG
- Ergometria: para sincopes relacionados con el ejercicio
- Evaluacion psiquiátrica: en pacientes con síncopes a repeticion en los cuales no se ha encontrado causa alguna
Harrisons Principles of Internal Medicine, 18th edicion
Flor, sobre la radiografía de tórax yo encontré que figura dentro de los estudios que se puede pedir. Más de lo que venimos
ResponderEliminardiciendo en realidad, estudios que se piden en función a las particularidades de cada paciente debido a que no existe un algoritmo específico de cómo evaluar un síncope.
La radiografía no es indicación diagnóstica imprescindible, pero en pacientes con sospecha de sincope cardiogenico se puede evidenciar por ejemplo: cacardiomegalia, ensanchamiento mediastinico (disección aortica), etc.