Hola chicos! Hoy tuve consultorio de M.F. en Plan de Salud.
Vi varios pacientes pero me pareció interesante comentar uno en particular:
Mujer sana que realiza gran
cantidad de actividad física (3hs de lunes a sábado) quien concurre hace 2 años
por presentar decaimiento general. Al interrogatorio, la paciente refiere desayunar
poco y saltearse varias comidas al día, justificando su conducta por el “miedo
a engordar”. Al examen físico se constata palidez de piel y mucosas por lo cual
se realiza hemograma que evidencia Hb de 8g/dl con un metabolismo férrico típico
de ferropenia. No accede a tratamiento alguno.
No vuelve a consultar hasta hace
5 meses, cuando presenta un episodio de descompensación, el cual fue atendido
por guardia. Allí presentó una Hb de 7g/dl, proponiéndose tratamiento con Fe
endovenoso, el cual fue rechazado por la paciente debido a sus creencias
naturalistas.
Consulta, al poco tiempo, con su médica de cabecera, quien
le propone tratamiento con Fe oral, explicándole su necesidad dados sus valores
de Hb y sus hábitos alimenticios.
La paciente está en tratamiento hace un par de meses y concurre
hoy (03/03/2015) a la consulta.
S: Paciente mujer de 38 años que
concurre a la consulta como control de un tratamiento por anemia ferropénica y
para solicitar un apto físico.
Antecedentes: Ninguno de
relevancia
Medicación habitual: Ninguna
Hábitos: Niega TBQ, alcohol o
drogas. Realiza actividad física todos los días 3hs. Mala alimentación.
0: TA 120/75. Peso: 54.3kg. Talla: 1.67m. BMI: 19.5
Presenta una Hb de 10 g/dl.
E: Anemia ferropénica
TCA no especificado
P: Pt: Hierro oral 100mg/dia
preferentemente 1h antes de las comidas.
Pe: Se le explica a la paciente
la importancia de continuar con el hierro oral y de realizar una buena alimentación.
Se decide posponer el abordaje del trastorno alimentario por timing no correcto.
Ps: Control ambulatorio periódico
con hemograma.
Mis dudas son las siguientes:
- - ¿Qué opciones maneja uno en el consultorio para
lidiar con los trastornos de la conducta alimentaria? ¿Tienen indicación de
consulta con psiquiatría?
- - ¿Que implica que haya un correcto timing? ¿Cómo puede un médico darse
cuenta del mismo?
- - ¿Tenía indicación de hierro e.v. en su consulta
en guardia?
- - ¿Qué efectividad tiene el tratamiento con suplemento
de hierro si no se modifica la conducta alimentaria? ¿Se puede mantener de por
vida?
Hola Flor muy buenas tus preguntas, que son de diferentes niveles de complejidad, Quien contesta alguna de ellas???
ResponderEliminar1) Es importante saber que los TCA no especificados merecen un tratamiento similar a los cuadros completos.
ResponderEliminarLa FALTA DE CONCIENCIA de enfermedad es un rasgo típico de los TCA. En estos casos, la relación con el terapeuta y la familia tienen un papel destacado para ayudar a la persona afectada a tomar conciencia de enfermedad y aceptar la ayuda de los profesionales. Para lograrlo es importante no utilizar argumentaciones racionales, ya que la persona afectada no suele ser convencida por este tipo de razonamientos.
La mejor estrategia es comunicarse con la persona desde la vertiente emocional, cómo se siente, qué le preocupa, etc.
El cuidado óptimo incluye un abordaje por un equipo multidisciplinario incluyendo médicos, psicológicos, nutricionales y psicofarmacológicos. Las familias y las parejas deben ser incluidas en lo posible.
2) Como vimos con Esteban Rubinsteing en clase, el timing es el uso técnico del proceso de temporalización de los procesos en Medicina Familiar.
El timing está influido por la experiencia, la intuición y la empatía del médico con el paciente. Así, cada médico sabrá (en una suerte de intuición) cuándo tratar cada tema con su paciente, dependiendo del contexto en el cual se encuentra el mismo.
3) La vía oral es la forma inicial de tratamiento en la mayoría de casos no graves cuando no existe contraindicación.
Se procede a la administración hierro endovenoso cuando:
- La vía oral no es efectiva o no es tolerada
- Existe una anemia grave (Hb<10g/dl)
- Hay necesidad de recuperación rápida
- Pérdida sanguínea no totalmente corregible .
4) Lo ideal sería generar un cambio en la dieta de la paciente para que esta ingiera hierro con la misma. Sin embargo, no está contraindicado continuar la terapia con hierro en caso de que las pérdidas sean continuas y no se corrijan.
Esta paciente, al ser mujer y premenopáusica, presenta pérdidas mensuales, por lo que el hierro es de utilidad en caso de que no modifique su plan alimentario.
Según la guía de anemia de la Sociedad Argentina de Hematología:
- Es importante no utilizar dosis excesivamente altas de hierro.
- Una vez corregidos valores e índices eritrocíticos continuar tratamiento medicamentoso a dosis más bajas durante aproximadamente 3 meses a fin de llenar los depósitos de hierro. Luego suspender y controlar recaídas.
- Situaciones especiales: Las pérdidas continúan: seguir tratamiento con hierro acorde con la intensidad y duración de las pérdidas. A veces el tratamiento de reposición puede ser de larga duración.
Flor! Te voy respondiendo con algunos ítems que me parecen interesantes:
ResponderEliminarCon respecto a la primera pregunta:
Cuando hablamos de trastornos de la conducta alimentaria es importante un correcto interrogatorio para poder definir frente a qué trastorno estamos, los principales son la anorexia y la bulimia.
Les dejo los criterios del DSM IV para diagnosticarlos:
BULIMIA NERVIOSA:
• Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (en un período de 2 hs) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias.
Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).
• Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo.
• Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos 2 veces a la semana durante un período de 3 meses.
• La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
ANOREXIA NERVIOSA:
• Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (pérdida de peso inferior al 85 % del esperado).
• Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
• Alteración de la percepción del peso, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
• En las mujeres post-puberales, presencia de amenorrea, por ejemplo, ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos.
¿Qué estudios deberíamos pedir?
• Laboratorio: (hemograma, función renal, perfil lipídico, hepatograma, glucemia, ionograma, proteínas totales, albuminemia, orina completa).
• Electrocardiograma.
• Valoración del estado nutricional.
• Densitometría ósea.
• Evaluación ginecológica.
Lo ideal sería que tengamos un correcto seguimiento de estos pacientes:
• Durante el primer trimestre: Semanal.
• En los siguientes 4 meses: Quincenal.
• Hasta completar el año: Mensual.
El tratamiento
Para el tratamiento de estas enfermedades, es indispensable contar con la colaboración de la familia. Deben llevarlo a cabo equipos multidisciplinarios de profesionales especializados que pueden atender las complicaciones médicas, psicológicas, sociales y familiares que vayan surgiendo.
Los cuidados médicos van dirigidos a eliminar las complicaciones físicas que se hayan producido, reestablecer un peso normal y aprender a comer de forma saludable.
Una vez se ha conseguido el equilibrio físico necesario, se abordan los problemas psíquicos que van ligados a esta enfermedad, y son profesionales de la psicología o la psiquiatría quienes se ocupan de ellos.
Por eso, un tratamiento adecuado para estos trastornos debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
Tratamiento psicológico: está orientado a conseguir cambios duraderos en los pensamientos distorsionados y las emociones negativas relacionados con el peso, la silueta y el tamaño corporal en su sistema de valores para construir o recuperar una identidad que ayude a la persona a sentirse bien consigo misma, para no tener que recurrir al control/descontrol alimentario frente a los retos y problemas que le plantea la vida.
Tratamiento nutricional: su principal función es aconsejar sobre hábitos saludables de alimentación y advertir sobre el peligro de seguir dietas innecesarias y dietas que, aunque puedan ser justificadas, no estén prescritas y controladas por un profesional sanitario competente.
Tratamiento farmacológico: está dirigido a aquellas personas afectadas que precisen fármacos en combinación con tratamiento psicológico, sobre todo en casos de BN y trastorno por atracones, o para resolver sintomatología asociada, como depresión, ansiedad o impulsividad.
Con respecto a tu segunda pregunta y sumando a tu respuesta (también visto en clase):
ResponderEliminar• El timing pone a prueba la flexibilidad y la paciencia del médico.
• El médico solo puede utilizar el timing en forma técnica (jugar con él) si está garantizada la continuidad de los cuidados.