Hola chicos:
Les presento un caso que me resultó interesante en mi último
consultorio de medicina familiar.
Se presenta a la consulta una paciente de 72 años con motivo
de un control de salud. Viene
acompañada de su ex-esposo con quien aún convive ya que él cuida de ella. La
paciente es psiquiátrica y dos veces por semana (lunes y jueves) se presenta a
control en dicho sector.
La paciente habla muy poco (cuando lo hace llora) y quien
relata es su marido. Durante el interrogatorio nos cuenta que al momento de
dormir la mujer le saca todas las almohadas (tres) porque sin ellas no puede
dormir. El marido también relata que se le hinchan las piernas. Todo comenzó
hace 6 meses.
S: Paciente de 72 años, deprimida. Relata el marido que
necesita varias almohadas para dormir y que se le hinchan las piernas desde
hace 6 meses y que cada vez camina menos.
O: TA: 150/80
Godet positivo
en MMII 3/6
Hepatalgia.
E: Insuficiencia Cardiaca.
P: Dx: Ecocardiograma, Electrocardiograma, Laboratorio
completo.
Tx: Se le agrega
un diurético y se recomienda dieta hiposodica. Nueva cita 5 días luego de la
consulta.
E: Se le aconseja
prestar atención a los siguientes síntomas: Disnea, ortopnea, Aumento de peso,
Tos.
Las preguntas son:
Siendo que el diagnostico de IC es clínico, que estudios
complementarios podríamos pedir?
Que preguntas la harian a esta paciente?
Cuales son las causas de IC
Por que creen que una paciente que se encuentra en contacto
con personal de salud 2 veces por semana fue “diagnosticada” 6 meses después?
Hola joa! Te voy respondiendo:
ResponderEliminar1) Podríamos pedir:
- Estudios de laboratorio:
1. Hemograma completo: si la paciente tiene anemia se puede exacerbar o precipitar la IC y es un factor de mal pronóstico.
2. Ionograma: la IC puede empeorar la insuficiencia renal. Debe controlarse especialmente cuando se utilizan fármacos como: IECA.
3. Glucemia: para descartar diabetes. La IC descompensada puede descompensar la diabetes.
4. Hepatograma: las enzimas hepáticas se pueden incrementar cuando hay congestión hepática, caquexia o hipoalbuminemia.
5. Albumina: disminuye en la IC.
6. Hormonas tiroideas: tanto el hipo como el hipertiroidismo pueden exacerbar o precipitar la IC.
7. Colesterol.
8. Péptidos natriureticos: de utilidad para establecer el diagnostico en casos dudosos, provee valor pronostico y es útil para monitoreo terapéutico.
9. Enzimas cardiacas y troponina: es útil para evaluar a pacientes con IC en contexto de un síndrome isquémico.
- Electrocardiograma.
- Radiografía de tórax.
- Ecocardiograma y doppler.
- Resonancia magnética cardiaca.
Aclaro que todo esto es lo que encontré que se puede pedir, claramente cada paciente tiene sus particularidades y manejo especial. Todo lo que pidamos tiene que estar justificado.
2) Podríamos indagar acerca de muchas cuestiones, me interesaría preguntarle sobre:
- Características de la disnea: estatificación, progresión en el último tiempo, etc.
- Síntomas acompañantes, presencia de: cansancio, debilidad muscular, confusión, insomnio, oliguria, etc.
- Antecedentes personales: enfermedad coronaria, hipertensión, diabetes, obesidad, tabaquismo, alcoholismo, antecedentes de infarto de miocardio y valvulopatías (todos ellos factores que aumentan el riesgo de IC).
- Antecedentes familiares de infarto de miocardio.
- Factores desencadenantes: TEP, infecciones, anemia, insuficiencia renal, etc.
Probablemente las preguntas irán dirigidas al marido de esta paciente, pero todo lo que recaudemos en la anamnesis nos puede orientar a la causa de IC y por supuesto nos ayudara a decidir que estudios solicitar.
3) Las causas son variadas pero, las dos principales etologías son:
1. Enfermedad coronaria.
2. Hipertensión arterial.
Recordemos que para que ocurra una insuficiencia cardiaca hay requisitos que son necesarios:
I. Que exista una cardiopatía de base.
II. Que la causa determinante produzca un desequilibrio, transformando una cardiopatía compensada en cardiopatía descompensada.
III. Que en una cardiopatía compensada un factor intercurrente actúe como elemento desencadenante de la IC al romper el equilibrio preexistente.
4) La pregunta es interesante, podrían haber ocurrido muchas cosas; se me ocurre que ningún médico se tomo el tiempo para revisarla correctamente por ser paciente psiquiátrica, otra alternativa es que veces anteriores la paciente haya concurrido sola a la consulta sin un familiar que pueda relatar lo que le está pasando a la señora y esto último es importante por lo que vos justamente dijiste: “el diagnostico de la IC es muy clínico”.
Cecil, medicina interna. 24a edición.
Alvarez Argente. 2a edición.
Caíno Sanchez.
Hola joaquin!
ResponderEliminarRespecto a la ultima pregunta hay varias explicaciones:
En primer lugar hay que considerar que la paciente iba a control semanal con psiquiatría (en donde la puede atender un psicologo -que de medicina no sabe demasiado- o un psiquiatra que puede no darle relevancia a dichas cuestiones médicas dado que no son de su esfera de trabajo)
En segundo lugar, capaz la mujer nunca manifestó dicho malestar con el psiquiatra y los cambios edematosos pueden haber sido tan graduales que el psiquiatra no los haya notado.
Respecto a las CAUSAS de IC encontramos:
- Enfermedad coronaria (IAM, isquemia)
- Hipertensión
- Valvulopatías
- Shunts (izq-der, extracardíacos)
- Miocardiopatias dilatadas (genetico, infiltrativas, alcoholica, etc.)
- Miocardiopatías hipertróficas (HTA, genética, etc.)
- Miocardiopatías restrictivas (amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis)
- Enf de Chagas
- Arritmias crónicas (taqui o bradiarritmias)
- Fibrosis cardíaca
- Envejecimiento
- Causas pulmonares (cor pulmonale, etc.)
- Desordenes metabólicos (tirotoxicosis, beri-beri)
- Situaciones de alto gasto (fístulas A-V, anemia crónica)
Respecto a los ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
- Laboratorio (Hemograma, Ionograma, Urea, Creatinina, Hepatograma): tanto para pacientes con IC de reciente comienzo como crónica descompensada
- ECG: para determinar presencia de arritmias, IAM, hipertrofia ventricular
- Rx de Torax: ver tamaño y silueta cardiaca, vasculatura pulmonar, edema pulmonar e identificar posibles causas no cardíacas
- Eco-doppler: para evaluar fracción de eyección, tamaño ventricular, función ventricular, anomalías valvulares, alteración de la motilidad parietal, evaluar presión de la arteria pulmonar
- BNP: marcadores sensibles para IC con baja fracción de eyección, aunque detecta tanto los de FE aumentada como disminuida
- Ergometria: no se recomienda de rutina. Es útil para evaluar la necesidad de transplante cardiaco en pacientes con IC avanzada
Fuente:
Harrisons Principle of Internal Medicine, 18th edition